Formulaire d’inscription au Programme d’échange Nom de l'élève Son prénom Sa date de naissance Garçon ou Fille Garçon ou Fille fille garçon Etablissement scolaire de l'élève Niveau scolaire Adresse de l'école Type de l'école Type de l'école Privée Catholique Publique Laïque Mixte Autre 1ere langue étudiée Nombre d'années d'études 1ère langue Niveau linguistique (C.E.C.R.L.) de la 1ère langue Niveau linguistique (C.E.C.R.L.) de la 1ère langueA1(débutant)A2(Pre-intermédiaire)B1(Intermédiaire)B2(Intermédiaire avancé)C1(Avancé)C2 2ème langue étudiée Nombre d'année d'étude 2ème langue Niveau linguistique (C.E.C.R.L.) de la deuxième langue Niveau linguistique (C.E.C.R.L.) de la deuxième langueA1(débutant)A2(Pre-intermédiaire)B1(Intermédiaire)B2(Intermédiaire avancé)C1(Avancé)C2 Est-ce que l'école de votre enfant permet l'accueil d'un élève étranger pendant une semaine? Est-ce que l'école de votre enfant permet l'accueil d'un élève étranger pendant une semaine? Oui Non Je ne sais pas Description de l'élève (est-ce que votre enfant est timide ? extraverti ? introverti ? studieux ? sportif ? sociable ? aime-t-il les activités de l’extérieur ? aime-t-il la campagne ou la ville ? sa musique préférée ? ) Est-ce qu'il a déjà voyagé à l'étranger ? où ? quand ? Email du responsable légal de l'enfant Téléphone du responsable légal de l'enfant Nom de la mère Prénom de la mère Email de la mère Téléphone de la mère Adresse de la mère Activité de la mère Nom du père Prénom du père Email du père Téléphone du père Adresse du père Activité du père Nombre de frères et sœurs Nombre de frères et sœurs 0 1 2 3 4 5 Prénom frère ou soeur 1 âge frère ou soeur 1 Passe-temps frère ou soeur 1 Prénom frère ou soeur 2 âge frère ou soeur 2 Passe-temps frère ou sœur 2 Prénom frère ou soeur 3 âge frère ou sœur 3 Passe-temps frère ou sœur 3 Prénom frère ou sœur 4 âge frère ou sœur 4 Passe-temps frère ou sœur 4 Prénom frère ou sœur 5 âge frère ou sœur 5 Passe-temps frère ou sœur 5 Autres personnes habitant la maison: (grandparent ? nourisse ? Locataire ?) Vous habitez une maison ou appartement ? Vous habitez une maison ou appartement ?Maison avec jardinMaison sans jardinAppartementAutre Vous habitez la ville ou la campagne ? Vous habitez la ville ou la campagne ? La ville ? La campagne Le participant Le participant aura sa propre chambre aura sa propre salle de bain partagera la chambre partagera la salle de bain Autre Quel moyen de transport pour aller à l'école ? Quel moyen de transport pour aller à l'école ? Le bus A pied En vélo En voiture Autre Avez vous un/des anima(l)(ux) domestique(s) ? D'autres informations supplémentaires sur la maison ou la famille ? Régime médical ou religieux ? Traitement médical Avez-vous des allergies ? Fumeur Fumeur Oui Non Votre message : toute autre information que vous voudriez prendre en compte lors de la recherche d'une famille d'échange Contrats et confidentialités Contrats et confidentialités Je confirme avoir lu et accepté le Contrat du programme d'échange Je confirme avoir lu et accepté les conditions d'utilisation des données récoltées 3 + 13 = Envoyer