Formulaire d’inscription au Programme d’échange

Nom de l'élève

Son prénom

Sa date de naissance

Garçon ou Fille Garçon ou Fille fille garçon

Etablissement scolaire de l'élève

Niveau scolaire

Adresse de l'école

Type de l'école Type de l'école Privée Catholique Publique Laïque Mixte Autre

1ere langue étudiée

Nombre d'années d'études 1ère langue

Niveau linguistique (C.E.C.R.L.) de la 1ère langue Niveau linguistique (C.E.C.R.L.) de la 1ère langueA1(débutant)A2(Pre-intermédiaire)B1(Intermédiaire)B2(Intermédiaire avancé)C1(Avancé)C2

2ème langue étudiée

Nombre d'année d'étude 2ème langue

Niveau linguistique (C.E.C.R.L.) de la deuxième langue Niveau linguistique (C.E.C.R.L.) de la deuxième langueA1(débutant)A2(Pre-intermédiaire)B1(Intermédiaire)B2(Intermédiaire avancé)C1(Avancé)C2

Est-ce que l'école de votre enfant permet l'accueil d'un élève étranger pendant une semaine? Est-ce que l'école de votre enfant permet l'accueil d'un élève étranger pendant une semaine? Oui Non Je ne sais pas

Description de l'élève (est-ce que votre enfant est timide ? extraverti ? introverti ? studieux ? sportif ? sociable ? aime-t-il les activités de l’extérieur ? aime-t-il la campagne ou la ville ? sa musique préférée ? )

Est-ce qu'il a déjà voyagé à l'étranger ? où ? quand ?

Email du responsable légal de l'enfant

Téléphone du responsable légal de l'enfant

Nom de la mère

Prénom de la mère

Email de la mère

Téléphone de la mère

Adresse de la mère

Activité de la mère

Nom du père

Prénom du père

Email du père

Téléphone du père

Adresse du père

Activité du père

Nombre de frères et sœurs Nombre de frères et sœurs 0 1 2 3 4 5

Prénom frère ou soeur 1

âge frère ou soeur 1

Passe-temps frère ou soeur 1

Prénom frère ou soeur 2

âge frère ou soeur 2

Passe-temps frère ou sœur 2

Prénom frère ou soeur 3

âge frère ou sœur 3

Passe-temps frère ou sœur 3

Prénom frère ou sœur 4

âge frère ou sœur 4

Passe-temps frère ou sœur 4

Prénom frère ou sœur 5

âge frère ou sœur 5

Passe-temps frère ou sœur 5

Autres personnes habitant la maison: (grandparent ? nourisse ? Locataire ?)

Vous habitez une maison ou appartement ? Vous habitez une maison ou appartement ?Maison avec jardinMaison sans jardinAppartementAutre

Vous habitez la ville ou la campagne ? Vous habitez la ville ou la campagne ? La ville ? La campagne

Le participant Le participant aura sa propre chambre aura sa propre salle de bain partagera la chambre partagera la salle de bain Autre

Quel moyen de transport pour aller à l'école ? Quel moyen de transport pour aller à l'école ? Le bus A pied En vélo En voiture Autre

Avez vous un/des anima(l)(ux) domestique(s) ?

D'autres informations supplémentaires sur la maison ou la famille ?

Régime médical ou religieux ?

Traitement médical

Avez-vous des allergies ?

Fumeur Fumeur Oui Non

Votre message : toute autre information que vous voudriez prendre en compte lors de la recherche d'une famille d'échange

Contrats et confidentialités Contrats et confidentialités Je confirme avoir lu et accepté le Contrat du programme d'échange Je confirme avoir lu et accepté les conditions d'utilisation des données récoltées